个性化医疗（personalized therapy）和2015年1月底美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提到的精准医疗（precision therapy）是否是同一个概念呢？我想这可能让不少人困惑。实际上，这两个概念应该是有差异的。精准医疗强调地是针对特定病人群体给药，此特定病人群体由某一特定分子作用机制所定义；而个性化医疗则是以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组、代谢组等特征为病人量身设计出最佳治疗方案。由此可见，精准医疗是个性化医疗的一个基础，只有实现了精准医疗，个性化医疗才有可能看到曙光。

在精准医疗领域，走在最前面且成果最多的无疑是肿瘤精准医疗。肿瘤精准医疗的一个基础则是病人的分群，而这依赖于特定生物标志物（biomarker）的发现与验证。基于特定的生物标志物开发伴随诊断试剂盒，通过采用体外诊断设备（试剂）或影像学工具，为治疗性的产品提供安全、有效的指导作用。

生物标志物大概可以分为3类：1）预后生物标志物，可预见疾病可能的结果从而指导是否需要后续的治疗。如Genomic Health公司开发的Oncotype DX® test可预测手术切除后乳腺癌复发的可能性；2）药效生物标志物，能计量使用某种药物的效果；3）预测性的生物标志物，能评估肿瘤对药物响应的可能性从而指导精准医疗。如基于BRAF^V600E开发的抑制剂vemurafenib在黑色素瘤治疗上就表现出了更佳的效果（vemurafenib vs标准疗法decarbazine，响应率：48% vs 5%，OS：84% vs 64%，PFS：5.3 months vs 1.6 months）。

目前，有大量的生物标志物已经被发现，然后仅有HER2扩增、BCR-ABL迁移、BRAF^V600E突变及EGFR突变相关机制的生物标志物得到验证并有相应的诊断试剂盒投入临床使用。如刚获FDA批准的用于NSCLC治疗的EGFR^T790M抑制剂Tagriss，与其同时获批的就是用于检测EGFR^T790M突变的罗氏基因诊断试剂盒（cobas EGFR Mutation Test v2），这将大大地提高药物的响应率。当然，面对如此庞大的NSCLC市场，罗氏基因诊断试剂盒想来将挣得盆满钵满。

针对特定的生物标志物开发相应的伴随诊断试剂盒将会是精准医疗的一个前提。有数据显示，通过基于伴随诊断开发的生物标志物指导试验，III期临床试验的成功率从28%提高到了62%。在精准医疗大肆“泛滥”的今天，伴随诊断将迎来它的春天。据市场分析师预测，全球体外诊断市场将从2014年的31.4亿美元增加到2019年的87.3亿美元。

尽管伴随诊断让我们看到了精准医疗的希望，然后精准医疗能否真正落地还有很多需要克服的挑战：1）肿瘤异质性，包括不同病人间肿瘤的异质性、同一病人原发性肿瘤与转移性肿瘤间的异质性、肿瘤组织内部不同空间位置间的异质性、肿瘤细胞的功能（干细胞特性和转移特性）异质性等；2）分子作用机制的演变及耐药机制，一种可能是耐药机制本身就存在，只是在正常情况下处于被抑制的状态，而当化疗、放疗或靶向治疗抑制了其他途径之后，原先被抑制的途径就被激活了；另一种可能就是获得性的新突变激活了肿瘤细胞生产的信号通路，从而导致耐药；3）市场上可用的药物有限；4）伴随诊断试剂盒开发所面临的挑战；5）法律法规的约束，如生物标志物需要在有CLIA资质的实验室得到验证才可用于临床，这会增加大量的成本，同时也会导致药物研发进度的推迟。

克服以上问题是精准医疗向前发展的必要条件。近年来发展迅猛的NGS应该会为精准医疗的发展推波助澜。首先，可借用NGS发现大量的生物标志物；其次，利用NGS深度测序，找到罕见的克隆，或找出原发性肿瘤中不存在的异常，解决肿瘤异质性和耐药问题。目前市场上批准的试剂盒都是基于PCR、免疫组学和原位杂交等技术，基于NGS的伴随诊断将会是未来的趋势。

肿瘤精准医疗将何去何从，随着人类对肿瘤生物学的认知和诊断技术的快速发展，相信答案会日渐明朗。

References

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